Le remboursement des soins de santé est structuré autour de la Sécurité sociale et des mutuelles ou complémentaires . Avec pour certains salariés de la CEGEE, la particularité du Régime Local. Ci-dessous un rappel des principales notions à connaître .
La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
- Base de Remboursement : La base de remboursement est le tarif de référence fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical, consultation, ou traitement. Ce tarif est utilisé pour calculer le montant que la Sécurité sociale remboursera.
- Taux de Remboursement : Le taux de remboursement est le pourcentage de la base de remboursement que la Sécurité sociale prend en charge. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, le taux de remboursement est généralement de 70%. Cela signifie que la Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention.
- Ticket Modérateur : La partie du tarif de convention qui n'est pas remboursée par la Sécurité sociale est appelée le ticket modérateur. C'est cette partie que les mutuelles peuvent couvrir.
Mutuelle Santé
- Taux de Remboursement de la Mutuelle : Les mutuelles complètent le remboursement de la Sécurité sociale. Elles peuvent rembourser tout ou partie du ticket modérateur, et parfois même au-delà, en fonction du contrat souscrit.
- Exemple de Calcul : Si une consultation coûte 25 euros et que la base de remboursement est de 25 euros, avec un taux de remboursement de 70% par la Sécurité sociale, celle-ci remboursera 17,50 euros. Si la mutuelle rembourse 100% du ticket modérateur, elle remboursera les 7,50 euros restants.
Régime Général et Régime Local
- Régime Général : C'est le régime de base de la Sécurité sociale qui couvre la majorité des salariés en France. Il est géré par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie (CNAM).
- Régime Local : Les départements d’ Alsace-Moselle, bénéficient d'un régime local spécifique. Ce régime offre des taux de remboursement plus avantageux pour certains soins par rapport au régime général. Il est géré par des caisses spécifiques, distinctes de la CNAM.